Варикозное расширение вен (Б.М.Э., 1928г.)

Большая медицинская энциклопедия читать онлайнВарикозное расширение вен (varices venarum) — самостоятельная, своеобразная форма заболевания периферических вен, гл. образ, нижних конечностей, семенного канатика (см. Varicocele) и прямой кишки (см. Геморрой).

Эта болезнь встречается часто неизвестна с древних времен; ей посвящено много ценных работ. Патогенез этого страдания до сих пор недостаточно выяснен. Сторонники механической теории объясняют изменение вен продолжительным застоем крови, вызванным сдавлением отводящих вен нижних конечностей (частые беременности, опухоли брюшной полости, грыжевые бандажи, рубцы).

Вебер, Корниль, Фишер, Шмаус (Weber, Cornil, Fischer, Schmaus) считают первичной причиной варикозного расширения вен — изменение стенок вен по типу хрон. флебита. Тома и Эпштейн (Thoma, Epstein) видят причину в уменьшенной сопротивляемости венных стенок на почве перенесенных организмом болезней.

На возможность изменений стенок вен вследствие различных инфекционных болезней (особенно тифы), различных интоксикаций (алкоголизм, свинцовое отравление, никотин) и диатезов (ревматизм и подагра) указывалось рядом авторов. Шамбахер (Schambacher) указывает на врожденную слабость венных стенок, к-рая сказывается неправильным образованием и распределением мышечных и эластических элементов стенки. Механические моменты только способствуют появлению флебэктазий.

О врожденном предрасположении говорит и Кохер (Kocher)—status praevaricosus. Кремер, Тренделенбург, Реми, Дельбе (Kraemer, Trendelenburg, Remy, Deibet), Гессе и Шаак придают значение недостаточности венных клапанов и доказывают с несомненностью значение последних в развитии венных расширений.

Так, Кремер обнаружил у 50 оперированных больных полное отсутствие клапанов в vena saphena magna. Механич. факторы, затрудняющие отток крови, и давление брюшной полости находятся, по его мнению, в пределах нормальных физиол. условий, но вены, лишенные клапанов, не в силах удовлетворять физиол. требованиям и расширяются. Здесь также, повидимому, играет роль наследственная или приобретенная ненормальность стенки v.saph.magn.

Тренделепбург и Дельбе считают причиной варикозного расширения вен — недостаточную функцию клапанов системы V. saph. mag. Гессе и Шаак также нашли в удаленных расширенных венах недостаточное количество клапанов; в некоторых ветвях и участках вен, где клапаны- были нормальны, расширения не было; получалось впечатление, что клапаны как бы предохраняли эти вены от варикозного расширения. Леопарди (Leonardi) смотрит на varices как на проявление невропатического состояния организма.

Наконец, есть авторы, которые видят в расширении вен черты истинного но вообразования (Jessel, P. Gauld). Рассматривая все эти теории, нужно сказать, что механические причины(внутрисосудистое давление, застой) сами по себе не могут вызвать варикозное расширение вен, так как вены обладают большими компенсаторными свойствами и, благодаря своей эластичности, довольно легко с ними справляются.

Только потеря эластичности и недостаточность заслоночного аппарата могут помочь механическим причинам вы­звать варикозное расширение вен. Поэтому врожденная слабость венных стенок и недостаточность заслонок, а также хрон. эндофлебосклерозы, вызываю­щие понижение эластичности венных сте­нок, несомненно, должны являться главны­ми первичными причинами варикозного расширения вен.

В ка­честве предрасполагающих моментов указывают на пол, возраст, наследственность, конституциональные особенности (варикоз­ный диатез Schwartz’а), проф. вредности и анатомич. особенности пораженных вен.

Ча­ще всего заболевают лица 30—45-летнего возраста, которым по роду занятий приходится много стоять и у которых отмечается недоста­ток в мышечных движениях, далее многорожавшие женщины и молодые люди с врожденной слабостью венных стенок.

Мужчины и женщины заболевают почти в одинаковом числе. Люди высокого роста, с длинными мускулистыми ногами, по мнению Бильрота (Billroth), заболевают чаще. Бир (Bier) ука­зывает на частое заболевание varicocele, ге­морроем, плоской стопой лиц, страдающих варикозным расширение вен в. нижних конечностей; по его мнению,—это проявление особой конституции, общей слабости соединительной ткани.

Есть указания, что одни расы заболевают варикозным расширением вен легче других. Что касается наследственно­сти, то ее надо здесь понимать в смысле передачи особой слабости стенок вен; несомненно, случаи такой передачи наблюдались.

Частое поражение поверхностных вен ва­рикозным процессом нек-рыми объясняется нахождением их над апоневрозом, вне пря­мого влияния мышечных сокращений. На значение проф. занятий и вредностей как на момент, предрасполагающий к заболе­ванию варикозным расширением вен, ука­зывалось уже давно.

Отмечено, что про­фессии, связанные с вертикальным положе­нием туловища,перегибами в пояснице, спо­собствуют застою в венах нижних конечностей. Профессиональные занятия, сопря­женные с тяжелым физическим трудом и про­должительным стоянием на ногах (грузчи­ки, пекаря, кузнецы,печатники,каменщики, кондукторы трамваев и т. д.), дают наиболь­ший процент заболеваний.

Профессиональ­ные вредности—свинцовая и медная пыль, наркозы, являясь причиной патологиче­ских изменений в венах, могут также способствовать развитию варикозного процесса.

Долголетние занятия определенной профессией сказываются на заболеваниях: так, по Хесину, получилось резкое увеличение числа варикозного расширения вен у грузчиков с большим профессиональным стажем.

Расширению подвергаются, главным образом, поверхностные вены системы v. saph. magn. (см. табл., рис. 2 и 3) Процесс начинается чаще всего с косых и поперечных анастомозов поверхностной сети, а затем переходит на стволы вен. Vena saph. parva пора­жается редко. На бедре, помимо v. saph.mag., расширяются системы v. saph. minor (ветвь v. saph. mag., расположенная поверх­ностнее последней), v. saphena anterior и v. saph. post., при их существовании; на голени—коллатеральные каналы v. saphenae cruris post, и v. saph. ext. cruris (см. рис.). Последняя—крайне ред­ко. Глубокие вены ноги также могут подвергать­ся расширению, но редко (Verneuil, Remy).

Варикозная болезнь вен нижних конечностейРазли­чают три главных типа расширений:

1) цилин­дрический;

2) змеевидный;

3) варикозные мешко­видные выпячивания, си­дящие на широком осно­вании или на узком.

Как разновидность последней формы встречаются меш­кообразные расширения всего сосуда, а также так называемые «много­камерные вариксы», образующиеся из слияния мелких выпячиваний. Стенки расширенных вен то толсты, то тонки (осо­бенно мешковидных вы­пячиваний), просвет вен расширен, вены зияют на разрезе. Клапаны изме­нены, недостаточны, часто совсем отсутствуют изменения отмечаются во всех слоях стенки сосуда.

В интиме наблюдаются характерные разрастания, свойственные эндофлебиту; количество мышечных и эластических элементов увеличено. В средней оболочке, в начальных стадиях развития болезни, имеется гипертрофия мышечных элемен­тов, которая затем сменяется их атрофией с избыточным  развитием волокнистой со­единительной ткани (флебосклероз).

В наружной оболочке—усиленное развитие эластичных элементов и разрастание сосудов; последние проникают в самую интиму; во­круг них встречается мелкоклеточная инфильтрация (см. табл., рис. 4).

Таким образом, здесь наблюдается «эндофлебосклероз», или, по Орту (Orth), «фиброзный панфлебит». Расширенные вены, в виде то тонких, то толстых извитых шнурков, просвечивают и выступают через кожу.

Кожа над варикозными узлами истончается и часто спаивает­ся с их стенкой; нередко она становится пигментированной в результате бывших мелких кровоизлияний. Очень часто наблюда­ются отеки конечностей, особенно в обла­сти стопы и голени. Кожа у таких больных обла­дает большой наклонностью к хроническим экземам и изъязвлениям, благодаря постоянному расстройству питания (истончение ее), хроническим отекам и вредному действию хронического за­стоя, который сопровождается значительным расстройством тканевого обмена (Klapp).

Варикозная болезнь вен нижних конечностейВследствие длительного отека, кожа и под­кожная клетчатка постепенно утолщаются, наступает развитие элефантиаза. Жалобы больных сводятся к сильной усталости, тяжести и слабости в ногах, по временам к судорогам и болям; все эти явления объясняются расстройством кровообращения и миозитами.

Невралгические боли, по-видимому, зависят от расширений вен самих нервов. Осложнениями варикозного расширения вен являются тромбофлебиты, кровотечения и способов, но немногие из них заслуживают внимания.

Впервые перевязку v. saph. mag. как метод лечения varices предложил итальянский хирург Рима (Rima, 1836 г.), но не встретил сочувствия. В 1888 г. эту операцию произвел у нас А. А. Троянов, а в 1889 г. Тренделенбург, не зная о предложении Троянова, опубликовал эту операцию, обосновав ее анатомофизиол. данными.

Она заключается в резекции куска v. saph. mag., длиной в несколько сантиметров, на границе верхней и средней трети бедра. Эта операция, вполне обоснованная, все же не дала прочных результатов (не более 15%), так как удаление маленького куска v. saph. mag. не разобщает поверхностную венозную сеть с глубокой и не избавляет ее от действия повышенного кровяного давления.

Благодаря ряду поверхностных коллатеральных каналов на бедре и обилию анастомозов с глубокой сетью, быстро восстанавливается обратный ток венозной крови по V. saph. mag., и полезное действие операции сводится к нулю. Резекция v. saph. mag. на нескольких участках, с перевязкой ряда коллатеральных каналов, которые здесь встречаются (18%), с добавочными разрезами на голени, дает лучшие результаты (Jeanne 1, 56%).

Ряд последующих операций преследует цель «разобщить подкожную венозную сеть с глубокой или, по возможности, на всем протяжении v. saph. mag. (Madelung, Babcock, Helferich) или в многочисленных пунктах подкожной сети бедра и голени (Schede, Wenzel, Rindfleisch). Операция Маделунга производится путем продольного разреза по ходу v. saph. mag., от места ее впадения в v. femoralis до внутренней лодыжки; v. saphena высепаровывается и удаляется целиком, все впадающие в нее боковые и анастомотические ветви перевязываются. Этим достигается полное разобщение v. saphenae от влияния глубоких вен.

Резекцию v. saph.mag. следует производить у самого места ее впадения в v. femoralis, чтобы не оставлять длинного участка вены, в котором легко образуются тромбы, дающие иной раз смертельный исход (Оппель, случай эмболии легочной артерии). Этот способ, по обоснованности и отдаленным хорошим результатам, может считаться одним из лучших. Отрицательная сторона его—длительная и кровавая операция.

Поэтому некоторые хирурги предпочитают удалять v. saphena по частям, через ряд небольших поперечных разрезов (Helferich), или прибегают к удалению всей вены путем особого вытягивания (по способу Babcock’а). Для этой цели, после обычной резекции вены (по Тренделенбургу), делается в нижней части расширенной вены небольшой разрез, через который проводится в просвет вены вверх длинная проволока, выводимая наружу через верхний конец резецированной вены, который затем привязывается к концу проволоки.

После этого конец проволоки, торчащий в нижней ране, медленно вытягивается, вместе с привязанной к верхнему ее концу веной. Таким образом, удается вытянуть весь основной ствол расширенной вены, которая при этом отрывается от своих веток, давая иногда значительное подкожное кровотечение. Оба последних способа следует применять, главным образом, при поражении самой V. saphenae.

Циркулярные разрезы (Wenzel’я—на бедре, Schede—на голени) не дают стойких результатов, а потому ими теперь почти никто не пользуется. Спираль­ные разрезы (по Rindfleisch’у) дают значительно лучшие результаты, т. к. при них перевязывается значительное количество анастомозов поверхностной сети с глубокой, помимо повторных разрезов самой v. saph. mag.

Этот способ дает хорошие отдаленные результаты, применяется, гл. обр., в слу­чаях обширных расширений, захватывающих значительное протяжение. Отрицательное свойство этой операции—длительное заживление ран, лимфотечение и после­дующие отеки. Иссечение v. saphenae мож­но заменить бескровным обкалыванием ее по Шеде и Клаппу (Klapp).

Совершенно отдельно стоит операция бедренно-сафенного анастомоза (см.) Дельбе, имеющая целью восстановить нормальное отношение в кровообращении системы venae saph. magn. путем перемещения последней несколько ни­же в у. femoralis, под охрану клапанов. этой последней.

Лечение венных расширений путем вве­дения в узлы различных лекарственных средств предложено давно, в последнее вре­мя снова появилось много сторонников этого метода лечения, например, недавнее предложение Унгера (Unger).

Применяют—сулему 1:3.000—5.000 (Scharf), Люголевский раствор иода (Schiassi), гипертонический рас­твор (15—20%) поваренной соли (Linder), 20—40% раствор салицилового натра, такой же раствор лимоннокислого натра и др.

Техника применения: тонкой иглой производят укол в расширенную вену; убе­дившись по появлению крови в шприце, что игла находится в просвете вены, мед­ленно вводят в дистальном направлении 2—5—10 куб. см раствора. Иглу из вены удаляют через несколько секунд, чтобы дать возможность току крови увлечь жид­кость. Затем место укола прижимают паль­цем на 2—3 мин., чтобы введенная жидкость не вытекала в окружающую клетчатку (не­крозы). Инъекции производят в стоячем, си­дячем или лежачем положении больного. Впрыскивания повторяют раза два в неделю.

Рекомендуют это лечение производить амбулаторно, больные тотчас же могут идти на работу. По исследованиям Писаревой, образующийся в венах тромб непрочен в течение 24 часов, а потому в это время воз­можны эмболии после таких инъекций (опи­саны случаи смерти от эмболии); тромб ста­новится прочным через 2—3 дня.

Полной облитерации узлов не наблюдается в виду сморщивания тромба и его канализации при организации. Эти исследования заставляют относиться с большим сомнением к пригодности этого способа для амбулатор­ного лечения ваврикозного расширения вен.

После инъекции, как и после всякой другой операции на венах, необходимо первое время лежать в постели. Послеоперационный уход должен заключаться в постельном содержании (10 дней), во избежание осложнений вплоть до эмбо­лии легкого и легочной артерии, о которых имеется ряд сообщений. В виду этого не­которые (Стеблин-Каминский) считают ран­нее вставание при операциях на венах про­тивопоказанным. В дальнейшем, для умень­шения развивающихся в первое время после операции отеков рекомендуется бинтование ноги фланелевым бинтом. Стеблин-Каминский.

Варикозное расширение вен при беременности

При беременности создаются условия для переполнения кровью вен таза и нижних конечностей. В полости таза имеется богатая венозная сеть с многочисл. анастомозами, но без клапанов. Артерии сопровождаются двумя или тремя венами.

Во время беременности сосуды, питающие матку, и развивающийся в ней плод становятся гораздо крупнее, и к ним прибавляются новые сосуды, необходимые для такого усиленного питания. Работа вен тоже повышается; крови через них проходит больше, и им приходится растягиваться сильнее, чем при небеременном состоянии.

После родов все они постепенно стягиваются и уменьшаются, но в отдельных случаях потерявшие эластичность вены остаются расширенными, и узлы их превращаются в опухоли около матки. Застои крови здесь делаются привычными, расширения вен сохраняются и обычно даже нарастают.

Скопления венозной крови и растяжение венозных сплетений около яичников и в широкой связке возникают и от сдавления их опухолями матки и опухолями, расположенными около нее; объясняются они также затруднениями в отправлениях кишечника, ослаблением брюшного пресса и другими такими же механическими влияниями.

То же может происходить и от воздействия нервной системы и от полового возбуждения. Все эти причины оказывают свое воздействие и приводят к хроническому растяжению вен у тех, кто имеет к этому врожденное предрасположение (в связи с конституцией больной).

Слабость и растяжимость венозной системы, приводящие к такому расширению растянутых и истонченных сосудов, наблюдаются в больших родильных учреждениях в 5% родов.

Расширение вен захватывает сосуды не только в полости таза, но и наружных половых частей, заднего прохода и нижних конечностей, где также наблюдаются варикозные узлы, набухающие во время беременности и. сопровождающиеся отеками в клетчатке.

Крупные размеры плода, многоводие и все, что дает значительное увеличение матки, как и опухоли ее (фибромы), сдавливая глубокие венозные стволы и увеличивая растяжение вен, препятствуют свободному протеканию крови, клетчатка отекает, получается ощущение тяжести и чувствительности, выделение мочи затрудняется и останавливается, а растянутые венозные узлы делаются болезненными и воспаляются.

На коже нижних конечностей, отечной и эритематозной, появляются краснота и экзема, болезненная и мокнущая, получается изъязвление, которое трудно поддается излечению.

Лечение при беременности

В последнее время успешно применяется диатермия. От электрического прогревания проходят зуд и чувствительность, но это лечение приходится повторять несколько раз в год, и оно не избавляет от обычного хир. лечения, лечения покоем, бинтованием, эластическим чулком и т. п. Профилактика этого заболевания сводится к гигиеничеким мероприятиям, к уменьшению и устранению физической работы, поднимания тяжестей, стояния на ногах и т. п.

Все это оказывается действительным, когда нет конституционального предрасположения. Опасности и осложнения беременности при варикозном расширении вен возникают от повреждения их и от кровотечений и кровоизлияний в клетчатку с образованием гематомы в тазу и в наружных частях, куда она распространяется иногда из полости таза.

Кровь впоследствии постепенно всасывается, и наступает выздоровление. Всякие ранения и разрезы для устранения гематомы сопровождаются большой опасностью от возможной при этом инфекции, которая легко передается сюда и через кровь, как в место наименьшего сопротивления.

На механизме родов растяжение варикозных узлов отражается только замедлением акта родов, но природа обыкновенно справляется с этим сама, и акушерской оперативной помощи обычно не требуется.

Последующая терапия заключается в ваннах, покойном положении, иногда в курортном грязевом лечении.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия, том IV, стр. 430-437, 1928г.,

Untitled Document
allmwe